진료기록열람 / 사본발급 - 동의서 및 위임장

  • 최고관리자
  • 2019-11-22
  • 조회 132

의무기록 사본 및 진단서 발급에 필요한 구비서류

                                                         (소견서, 영상복사 포함)

 

※ 환자의 동의가 가능한 경우

제증명

수령자   

구비서류

비고

 

환자 

 

  본인

 

 

 

 

 

 

   본인신분증

 

 

 

 

 

  사진있는 신분증

  (17세미만 제외)

  만 14세 미만은

  법정 대리인이 작성

 친족

  배우자, 직계존비속

  (부모,조부모,자녀,손자,손녀)
  배우자의 직계존속
  (시부모,장인,장모)

 

   신청자의 신분증

 

  환자의 신분증 사본

 

  환자의 자필 동의서

 

  가족관계증명서 또는 주민등록등본

 

  (관계 확인 서류)

  사진있는 신분증

 

  (17세미만 제외)

 

  만 14세 미만은

 

  법정 대리인이 작성

 

  (가족관계증명서 첨부)

 대리인

  친족 이외 지정 대리인

  (형제,자매,자부,사위,보험회사 등)

 

 

  신청자의 신분증

 

  환자의 신분증 사본

 

  환자의 자필 동의서

 

  환자의 자필 위임장

 

 

※ 환자의 동의를 받을 수 없는 경우

구분

구비서류

수령자 

 

환자사망

 

의식불명

 

행방불명

 

의사무능력자 

  신청자의 신분증 사본

  가족관계증명서 등 친족관계를 확인할수 있는 서류

  사망사실확인서류/ 의식불명확인진단서/ 

  행방불명확인서류, 의사무능력자

  환자 친족만 가능하며 친족이 위임할수 없음

  (형제, 자매, 자부, 사위, 보험회사 등 수령불가)

 
 

○ 의무기록은 환자 개인의 정보를 담고 있는 비밀 문서이므로 신청자 신분을 반드시 확인.

    원본 서류를 보관하도록 되어 있습니다. (의료법 제21조. 의료법 시행규칙 제13조)

 ○ 동의서 양식은 아래 첨부파일에서 다운로드 가능합니다. 
 ○ 진단서 발급은 본인 외 발급이 불가능합니다. (단 환자사망, 의식불명, 행방불명 제외)